对应用于危化品事故分析的事故致因模型和事故分析方法的研究现状进行梳理。事故致因模型概念性地展现了事故原因,而相应的事故分析方法则提供了应用该模型的手段口。文献将事故致因模型分为三类:线性事故致因模型、流行病学事故致因模型和系统事故致因模型。按照以上三种分类,本节对相关事故致因模型及其事故分析方法进行综述,并对其在危化品事故分析中的应用现状进行梳理。此外,对没有使用事故致因模型的危化品事故分析的研究进行综述,以期了解现阶段危化品事故分析采用的方法。
1线性事故致因模型及其事故分析方法
线性事故致因模型认为事故是独立事件按照时间顺序依次发生的结果。该类模型的代表是海因里希提出的多米诺骨牌模型。在以该模型为理论依据进行事故分析时,采用的方法是能够追溯事件之间原因-结果(cause-effect)线性关系的方法,例如事故树分析法(FaultTree Analysis,FTA)和 5-Whys法(5-Whys Too1)。
FTA的基本思想是将物理系统转变为树形的逻辑结构,表达出顶事件和导致其发生的原因之间的关系。使用FTA分析事故时,将不期望发生的事件作为顶事件,认为其与下层事件之间存在“果”与“因”的关系,即“某事件T发生”必然有“事件A和事件B同时发生”或“事件A或事件B发生”;通过自上而下的逐层逻辑推溯,找到不可再分的原因事件(即基本事件),完成事故分析。文献将FTA作为系统安全分析方法。但实际上,应用FTA进行事故分析仍探究的是系统中物理元件失效或人的行为失误与事故发生之间的因果关系,因此仍属于线性事故致因模型使用的事故分析方法。卜全民等人对甲醇炭基化生产醋酐合成反应釜爆炸事故编制了FTA,并对事故预防措施的优选方案进行分析巴。文献将三角模糊数与FTA结合建立事故定量分析模型,计算储油罐体发生火灾爆炸的概率分布,解决了FTA应用于模糊系统时的定量计算。
5-Whys法是指事故分析人员根据自己的经验和判断,应用头脑风暴方法,通过询问“为什么”,对非计划的、意外的不利事件和条件的存在和发生进行质疑,直到找到事故的根源原因。5-Whys法得到的事故原因与结果之间是直接的线性关系,并且线性关系可以形成WhyTree直观表达。应用该方法进行分析时,WhyTree 的复杂程度取决于实际情况,有时结果只与一种原因相关,有时一个结果与多种原因相关。5-Whys法的优点在于形式简单,缺点在于分析结果受限于分析者的经验,并且分析结果会因为新的证据而调整。Vaughen和 Muschara认为事故调查分析时要认识到人们的行为是根据当时的资源和条件做出的最佳选择,在此基础上对5-Whys法进行改进。
2流行病学事故致因模型及其事故分析方法
英国学者Reason 的瑞士奶酪模型是流行病学事故模型的代表。在该模型中,危险源穿过防御系统的漏洞,产生损失。“组织因素”、“当地工作场所因素”、“一线员工的不安全动作”相互作用产生防御系统的漏洞:组织因素(如管理决策、组织文化)对具体的工作场所(控制室、驾驶舱等)产生影响,形成当地工作场所因素(如过度的时间压力、不当的操作工具);当地工作场所因素影响一线员工的表现,产生不安全动作,导致防御系统漏洞。不安全动作是“主动失效”,组织因素与当地工作场所因素称为“潜在条件”。潜在条件也会通过“潜在条件路径”直接导致防御漏洞。模型中描述的事故发生机理与疾病传播的过程类似,即显性和隐形的因素在同一时间和空间中共同作用导致疾病发生,因此被称为“流行病学的事故致因模型”。与线性事故致因模型相比,该模型考虑到潜在条件如何直接导致防御系统漏洞,最终引发事故的情况;这一事故引发路径有助于超出“近因”这一概念来理解事故与原因之间的因果关系,弥补了线性模型的缺陷。但是该模型也是建立在“原因-结果”机理上,认为事故原因与结果之间具有直接的线性关系10%,因此,该模型也被称为复杂线性模型。
人因分析与分类系统是以Reason在1990年提出的SCMI为理论基础建立的事故分析方法。基于SCM中将事故原因分为四个层级原因(不安全动作、不安全动作的前提条件、不安全监管和组织影响)的理论基础,对各层级事故原因进行定义,并通过对航空事故分析结果的总结和归纳,建立各层级原因分类目录。文献指出结合事故报告,可以用很多途径来完成HFACS的事故分析过程,由此可知,应用HFACS分析事故时没有特定的事故分析步骤。从一起飞行事故分析过程看出,作者采用了以下分析步骤:在分析的时间维度上,作者以事故发生时刻为分析起点,按时间轴回顾事故发生过程,确定各类事故原因;在确定原因类别时,根据事故调查报告中的信息,得到一线飞行员的不安全动作,对其进行原因目录的归类,再结合事故报告信息,对飞行员产生不安全动作的原因进行解释,确定其他层级的原因类别。文献将HFACS应用于危化品事故的分析,其中文献对HFACS原因分类目录进行变化形成了HFACS-HC(HFACS-Hazardous Chemicals),突出了事故原因目录的行业特点,使该分析方法与危化品行业更加契合。