分析危化品事故时,选择使用24Model第5版中的静态图作为事故分析模型。根据第二章中对危化品事故分析研究现状的综述,现阶段对于危化品事故分析倾向于应用线性思维来解释事故过程,即分析各原因之间的因果关系。而应用24Model进行事故分析的过程,实际也是在追溯某一时刻各原因的状态及其之间的因果关系。例如在分析导致事故的“违章操作”这一不安全动作时,是在分析动作发出时刻个人的知识、意识、习惯、生理、心理状态,以及与这项状态存在因果关系的安全管理体系原因和相应的安全文化原因。因此,静态图更便于实际事故分析。
当以24Model的静态图表达事故分析路径时,模型中的箭头方向、文字表达需要做出相应改变。首先,因为事故分析过程是从结果到原因的追溯,因此,将图1.4中的箭头方向反向,以表达事故分析过程。第二,图1.4同时了表达“正”、“负”事件的发生过程。但在分析危化品事故原因时,其实是在分析存在于每一原因模块中的缺欠,因此,在每一原因模块中加上“缺欠”,“不足”等表述,使事故分析模型更加明了。第三,由于分析的是“安全”事故,在相关模块前加上“安全”,作以限定。据此,在 24Model静态图的基础上,形成本研究所使用的事故分析路径图(如图4.1),即:从事故出发,分析“不安全动作”和“不安全物态”原因,继而分析存在于个人安全知识、安全意识、安全习惯、安全心理和安全生理方面的事故原因,继而分析存在于安全管理体系中的缺欠,即事故的安全管理体系原因,最后分析组织安全文化的缺欠。