应用24Model分析危化品事故,首先应确定进行分析的组织范围。事故发生在复杂的社会技术系统中,因此,事故发生过程往往涉及多个组织的相互作用。由于旨在为组织提供事故预防策略,24Model仅对组织内部各项事故原因进行表达。因此,在应用24Model进行事故分析时,首先应明确进行事故分析的范围,即明确分析的组织。由于本研究的目的在于为涉及危化品生产、经营、储存、运输、使用、废弃活动的企业提供制定事故预防策略的依据,因此,本研究仅对发生危化品事故的组织进行分析,而对参与事故发生过程的生产场地租借单位、建设单位、施工单位等组织没有进行分析。
其次,将事故过程分解为多个事件,便于后续对事件进行分析。对于一起事故而言,损失是由一系列事件按照时间顺序依次发生而产生的结果。因此,可以将导致事故发生的事件按照时间顺序进行排列,用以表达事故发生的过程,即将事故发展过程用事件序列图(Event Sequence Diagram,ESD)进行表达。在事件序列图中,根据时间顺序先后排列的事件不仅表述出事故发生的过程,也将复杂的事故“分解”为更小的分析单位,便于后续对深层次原因进行分析。
最后,应用24Mode1的事故分析路径,对每一个事件进行分析。由于事故是多个事件接连发生的结果,导致事件的各类原因的总和构成了事故的各类原因。因此,对于每一个事件的发生,也具有相同的原因模块,即含有直接原因、间接原因、根本原因、根源原因,并且这四类原因具有与图1.4相同的因果关系。因此,图4.1也是每一个事件的分析路径,将其应用于每一个事件的原因分析中。