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应用24Model建立事故分析步骤(2)

来源:ISO9001认证 作者:ISO9001认证 发布时间:2022-05-25 查看次数:72

在分析事件时,每一个原因模块的内容有不同的确定方法。由于没有重新调查事故的可能性,在分析过程中,收集的事故报告以及与事故相关的新闻、学术论文等成为事故分析的信息来源。事故的直接原因(即不安全动作和不安全物态),可以从收集的事故信息中直接获得。对于间接原因,由于在事故报告中很少涉及“安全心理”和“安全生理”的相关信息,在事故分析过程中识别难度较大,因此,不涉及对这两类事故原因的分析。而对于“安全知识”、“安全意识”和“安全习惯”,在事故报告中会有明确的信息表述,或有信息可以用于分析推断。

因此,对“安全知识”、“安全意识”和“安全习惯”的缺欠也能得到较为可靠的结论。对于事故根本原因(即安全管理体系原因)的确定,是根据前一原因模块分析的结果或事故报告中的信息,结合第3章中建立的安全管理体系原因分类目录进行分析。基于安全管理体系的缺欠,进而得到安全文化的缺欠。已有大量研究通过建立安全文化元素来说明安全文化的含义与内容。在24Model中,将安全文化具体为32条安全文化元素,这也为安全文化缺欠的分析提供了原因分类目录。通过分析对32条安全文化元素理解程度的缺欠,得到组织安全文化的缺欠。在由前一原因追溯后一原因时,因为是对两者之间因果关系的分析,可以使用5-Whys法:对前一原因分析得到的结果询问“为什么”,得到后一事故原因。只不过,在分析过程中,需要以收集到的事故信息为依据,只有当资料信息缺乏时才作出合理推断。并且询问“为什么”的次数也由原因分析的实际情况而定,不一定需要询问5次。

综上,应用24Model对危化品事故进行分析的步骤如下:

(1)明确事故分析的组织范围;

(2)列出事件序列图,将复杂的事故分解为事件;

(3)按照图4.1的分析路径对每一事件进行分析。

在分析时应注意:

①在由前一原因模块向后一原因模块进行追溯,或对同一原因模块中具有因果关系的原因进行分析时,使用5-Whys法进行分析;②在确定各类事故原因时,以收集的事故信息为依据,当缺乏准确信息时,根据已有信息做出合理推断;③在分析事故的安全管理体系原因时,以第3章得到的原因分类目录为依据;在分析安全文化原因时,以包含32条元素的安全文化元素表作为原因分类目录。

将以上事故分析步骤通过一起事故的分析过程进行展示,并以此论证其可行性。

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