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事故分析步骤展示(5)

来源:ISO9001认证 作者:ISO9001认证 发布时间:2022-06-13 查看次数:39

根据事故报告信息,事件1的发生也存在不安全物态的作用。采用相同的分析方法对导致不安全物态的原因进行分析,将分析结果列入图4.4中。

组织在未设置必要的安全设施,生产系统不具备基本的安全生产条件的情况下进行生产,这是导致事件1的不安全物态.导致这一不安全物态的原因是管理人员安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳。

具体表现为:管理人员对于法律法规中安全设备设施的相关规定不了解;管理人员没有意识到遵守法律法规对于事故预防的重要性;从管理人员违法进行项目建设、生产的过程看出,管理人员具有违法生产的习惯,因此,也不会按照法律要求配备相应的安全设施。

管理人员安全知识、安全意识和安全习惯方面的事故原因,是由于安全管理体系中“培训教育”“法律法规和其他要求”、“监测、测量、分析和绩效评价”、“资源”要素策划不足,表现在以下几个方面。

第一,组织没有完善管理人员的培训程序,没有对管理人员就法律法规中对安全设施的相关规定进行培训。同时,也缺乏针对管理者安全意识的培训,使其意识到遵守法律法规的重要性。

第二,组织没有建立收集法律法规的程序,对有关建设项目安全条件审查、安全设施设计审查、生产许可的相关法律法规进行收集,以督促其完善安全生产条件;也没有程序对组织运行过程中对法律法规的符合性进行评审。

第三,组织缺乏程序对所需要的安全设施进行辨识,并对其提供保障。这些要素的缺欠,说明最高管理者没有对安全管理体系的充分性、有效性进行审核,也没有体现出对预防事故发生、为安全管理体系成功运行提供充足资源、确保安全管理体系持续改进的承诺。

因此,安全管理体系中“管理评审”和“领导力和承诺”两个要素存在缺欠。安全管理体系的缺欠说明组织成员对“安全的重要度”、“安全主要决定于安全意识”、“安全投入”、“安全法规的作用”、“管理层的负责程度”、“安全培训的需求”和“安全管理体系的作用”这些安全文化元素没有充分理解和认可。

组织成员没有对安全充分重视,也没有认识到确保安全投入、遵守法律法规、对全员(尤其是管理人员)进行培训以提高其安全知识和意识、以及建立完善的安全管理体系对于提高安全绩效的重要性。同时,全体成员也没有意识到最高管理者应对安全充分重视,只有管理者以身作则,重视安全,才能在组织中形成良好的氛围,为提高安全绩效打下基础。

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