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OHSAS18001:2007标准“事件调查”条文的理解

来源:北航体系认证网 作者:北航体系认证网 发布时间:2012-12-25 查看次数:2724
OHSAS18001:2007标准3.2.16“事件调查”条文的理解
    1.事件调查程序中应对实施事件调查人员的能力、资质、职责、权限予以规定;
    2.在事件调查或制定程序文件以规范事件调查时应考虑以下内容:
     1)定义的事件应包括严重或轻微的事故、(发生的)紧急情况、“侥幸错过”等事件、已发生的疾病以及与暴露环境相关的需要时日才导致的疾病;
     2)与事件调查和报告相关的法规要求。如《生产安全事故报告和调查处理条例》、《职业病危害事故调查处理办法》、《生产安全事故信息报告和处置办法》等;
     3)规定与分配相关人员事件报告与随后调查的职责与权限;
     4)确保调查公正性和客观性的方法;
     5)事件结果与原因之间的必要因果关系,寻找事件发生的真正根源而非表面上的原因;
     6)知道事件真相人员与事件调查之间的利益关系;
     7)规定事件调查各实施过程中的要求,如:
      ----及时查清事实与收集证据;
      ----相关人员沟通任何识别出的纠正措施和预防措施实施的必要性;
      ----向危险源识别、风险分析、应急响应、职业健康安全绩效测量与监测以及管理评审提供反馈信息和输入。
    3.事故调查一般都在事件紧急处置后进行,在紧急响应(处置)过程中尽量保留各类证据对事件调查及随后的纠正措施和改进措施十分必要和重要。
    4.“综合论事故模型”认为,任何事故的发生都有其原因,包括直接原因、间接原因和基础原因,这三种原因分别对应的又是社会因素、管理因素与危险源(因素),事故是这三种因素被偶然事件触发所造成的结果,即事故=生产中的危险因素)+触发困素;
    事故的直接原因:是指不安全状态(包括操作条件与环境条件)和不安全和不安全行为;再加上职业健康安全管理体系中危险源“三大要素”,好就是常说的安全隐患。
    间接原因:是指管理缺陷,如职责不清、程序不明、沟通不畅等。
    基础原因:事故间接原因背后更深次的原因就是包括经济发展水平、文化价值观、教育理念、民族习惯、社会历史与法律权威等多种因素作用的结果,又被称为基础原因。
    5.事故调查过程与事故发生过程相反,应通过事故状况及后果,科学推断事故经过,进而了解事故的直接原因、间接原因和基础原因。如此也可为最后的纠正纠施和改进措施(方案)提供必需的有效信息。
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