| 合规性确认项目 |
合规性的确认信息 |
| 职业健康安全主管部门 |
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专职或兼职职业健康安全管理人员 |
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| 安全评价报告 |
评价项目名称
评价单位
评价时间 |
| 职业病危害评价报告（包括预评价报告和/或控制效果评价报告） |
评价项目名称
评价单位
评价时间 |
| 建设项目安全设施的三同时批复与验收 |
验收单位
验收时间
有必要说明的事项 |
| 建设项目职业病防护设施的三同时批复与验收 |
验收单位 验收时间
有必要说明的事项：（适用时，如职业病申报回执） |
| 安全生产许可证 |
许可证编号
许可证事项与失效
许可证签发机构
注：国家对煤矿矿山企业、非煤矿矿山企业（含开采地下矿泉水企业）、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企业实行安全生产许可证制度
其他许可证信息（如辐射安全生产许可证、道路运输经营许可证） |
| 工作场所有害因素监测 |
噪声暴露场所
粉尘暴露场所
有毒有害物质暴露场所
辐射暴露场所
检测机构 检测日期
检测结果 |
| 易燃易爆场所控制 |
易燃易爆场所
监测和报警装置状况
注：应注明粉尘物质和有毒有害物质名称、辐射种类，审核员须确认个人防护用品与器具的配置情况 |
| 建筑工程竣工消防验收证明 |
竣工验收报告
定期检测报告 |
| 安全生产违法行为行政处罚 |
□无
□有，说明： |
| 特种设备种类，数量及注册、检测信息 |
锅炉 台 压力容器 台 压力管道 段
电梯 台 压力容器操作工 人 场内机动车 台 |
| 特种作业类型、人数和特征信息 |
电工 人 焊工 人 起重工 人
锅炉操作 人 压力容器操作工 人
场内机动车驾驶员（叉车工等） 人
其他特种作业类型（如锅炉管理人员）持证情况
注：审核员确认特种人员持证状况 |
| 职业健康检查报告 |
职业健康检查日期
职业健康检查机构
注：审核员须确认职业健康检查是否覆盖职业病暴露岗位，检查周期、检查结果，并包括岗前、岗中、和离岗前职业健康安全检查的状况。 |
| 消防设施及定期检查 |
各类灭火器
消防水池、消防泵、消防栓及消防喷淋系统
烟感和/或温感及消防报警系统
气体灭火系统（如二氧化碳、七氟丙烷）
高倍泡沫灭火系统
（适用时）专业机构定期检测报告 |
| 电力系统及设施设备 |
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| 压缩气体与气瓶 |
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| 手持电工工具 |
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| 体系运行期间重伤、死亡事故报告 |
注1：死亡与多人重伤或急性工业中毒的事故（调查）报告由政府主管部门编制
注2：审核员须确认企业购买工伤保险相关综合保险的相关证据 |
