1、组织机构落实
建立三级网络组织,每季召开1次会议,制定省医院感染管理工作计划,每年总结1次。
医院感染知识宣传教育，强调全员参与：
(1)全院医院感染知识宣传教育(院领导、医务、后勤、护士)每半年1次。
(2)专业人员需上岗培训。
开展全面的医院感染各项监测：
(1)每月全院感染发病率、感染例次发病率、感染部位、感染率应≤10 % ,漏报率 ≤20 %。
(2)医院感染易感人群,高危因素监测。
(3)每季统计并公布医院感染患者标本的阳性率及细菌耐药情况。
(4)医院感染卫生学监测：紫外线、重点科室空气、物体表面、医务人员手及使用中消毒液、高危医疗器械的细菌学监测每月1次。
2、医院感染管理措施的落实
重点部门的医院感染管理；消毒灭菌与隔离；消毒灭菌药械的管理；一次性医疗用品的管理；医用垃圾、生活垃圾的处理。
使用抗菌药物的管理：
(1)成立抗菌药物管理小组。
(2)制定抗菌药物合理使用的管理条例。
(3)使用或变更时,病历上有分析记录。
(4)抗菌药物使用前的采样,细菌培养和药敏应> 50 %。
(5)抗菌药物的使用率控制< 70 % ,每季检查1次并通报。
(6)外科系统开展围手术期用药。
3、过程管理
根据感染控制规划,采取如下过程管理：
(1)感染管理委员会每季召开1次会议,制定医院感染管理制度,控制规划,对近段时间工作进行总结和下一段进行计划,解决医院感染管理重大事项等。
(2)医院感染科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等医院感染有关的法规、标准,制定全院各科室及重点科室部门的“医院感染管理制度”和针对全院的“消毒隔离制度”,以及各科“医院感染检查评分细则”、“医院感染奖惩措施”把所有的标准和制度细化。
(3)每月进行发病率、感染部门、漏报率监测,以及医院感染前瞻性监测。
(4)做好各种文件记录,各种文件的记录是ISO9001：2000质量管理的一个重要内容，记录应保持清晰、易于识明和检查。
(5)测量、分析和持续改进,持续改进是管理的一个永恒目标。在医院质量管理体系中,改进指服务质量、过程及体系有效性和效率的提高。持续改进包括:了解现状；建立目标；寻找、评价和实施解决办法；测量、验证和分析结果。
