1931年,Heinrich在其著作《产业事故预防》中论述了他所定义的事故致因链,他将事件用多米诺骨牌来代替,而事故就是由一系列如同多米诺骨牌效应的因果事件所导致的。在此定义的基础上,Heinrich还对每一个骨牌事件都进行了具体描述,他将事件分为遗传及社会环境、人的不安全行为和物的不安全状态、人的缺点、事故和伤害五个部分,Heinrich事故致因链为事故的原因分析及预防提供了方法框架和基本理论路线。在此之后,北川彻三、傅德等国外学者也相继定义了自己的事故致因链。2013年,我国学者傅贵基于Heinrich 、Stewart 、 Reason等学者定义的事故致因链,首次提出了行为安全“2-4”模型0%。在笔者看来,无论哪一种事故致因链,其提出的目的都是为了完整的描述出导致事故发生的原因及其所对应控制措施的位置和作用顺序,以此来预防事故或是在事故发生后,能够短时间内降低影响、减少损失。从企业应急管理的角度上看,上述定义的事故致因链主要偏向对各事件进行具体化的描述,并没有明确说明哪些事件才可被称为紧急情况事件。因此,提出的事故致因链虽对企业安全管理起到了积极地促进作用,但依据这些事故致因链去指导企业的应急管理工作仍有诸多不便。
事故致因理论是分析事故发生原因的基础理论,系统安全即是事故致因理论发展至今形成的最新成果。在系统安全中,危险源被定义为系统中存在的可能造成事故发生的全部因素。因此,笔者认为可用相关不期待事件(Incident将可能导致事故的因素表述成为相关的事故因果连锁,即将危险源用一系列不期待事件进行表述。最新的职业健康安全管理体系ISO45001中将不期待事件定义为“工作导致的或工作过程中出现的、可能导致或导致了伤害和(或)健康损害的事件”"'。其中,不期待事件包括初始事件、一系列相关的中间事件和事故。因此,一起事故是由初始事件、一系列中间事件相继连锁发生所导致的,其相互关系如图1。值得注意的是,某一个事故可能是由一个甚至多个因果连锁事件造成。因此,根据“生产作业现场不期待事件发生过程及控制原理图”,笔者对紧急情况事件重新进行了定义:即需要采取应急措施立即应对的相关中间事件和正在发生过程中的事故。