1 应用于事故直接原因的研究
现阶段,对24Model中直接原因的分类方法进行了研究,并以24Model为理论依据,对不同类型事故的直接原因进行分析和统计。24Model中定义的事故的直接原因为“直接导致事故或与事故发生相关的重要事件、事项的原因。包括不安全动作和不安全物态”。“不安全动作”是指引起当次事故或对当次事故发生有重要影响的动作圈,包含一线员工、基层管理者、中层管理者、高层管理者发出的不安全动作叫。将“违章”“不违章但曾触发事故”“不违章未曾触发事故但高风险”和“不安全操作”、“不安全动作”、“不安全指挥”构成矩阵,形成了不安全动作的9种分类。“不安全物态”是指引起当次事故或者对当次事故的发生有重要影响的物态。将不安全物态分为“违章”、“不违章曾触发事故”、“不违章未曾触发事故但高风险”3种分类。应用24Model中对“不安全动作”的定义和判定方法,研究者分别对引发煤矿顶板事故、煤矿水灾事故、煤矿瓦斯爆炸事故、煤矿运输事故、煤矿井下炸药自燃事故鸣的不安全动作原因进行分析,并得到不同员工发出的不安全动作的统计规律。
2应用于各类型事故分析
研究人员将 24Model应用于不同类型事故的整体分析中,对事故发生的各类原因进行统计和研究。文献给出了应用24Model分析事故的方法,在分析方法中规定了各原因模块的具体内容。研究者应用24Model对煤与瓦斯突出事故、高校实验室安全事故、建筑施工高空坠落事故、护栏伤人事故凹进行分析,得到事故的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因的统计规律。将以上文献中的事故分析过程和对安全管理体系原因的分析结果进行总结,列入下表。
在上述文献中,均没有展现事故分析过程,研究者或直接从事故报告中提取信息,或根据已知信息按照原因模块之间的因果关系进行推断,从而完成对各原因模块的分析。在分析事故的根本原因时,上述研究均使用“传统的安全管理程序”的思维来考虑安全管理体系缺欠,分析结果是零散的管理制度,并且多是具体的风险控制措施的缺欠。
评述:
(1)通过文献梳理看出,现阶段应用24Model对各类煤矿事故的直接原因进行深入研究;而对其他行业事故的直接原因,或煤矿事故的其他原因模块的研究涉及较少。
(2)已有的事故分析研究中缺乏事故分析过程的展示,并且没有应用系统思维考虑事故的安全管理体系原因。在应用24Model对事故的各项原因模块分析时,缺乏对事故分析步骤的详细描述,这样会导致同行无法重复事故的分析过程,也不利于展示各项具体原因之间相互作用关系。同时,上述文献在分析安全管理体系缺欠时,没有依据基于系统理论和风险理论的安全管理体系框架进行分析,分析结果仅为零散的操作程序和管理制度的缺欠。鉴于以上不足,本文需要细化已有的事故分析方法,建立24Mode1应用于危化品事故的分析步骤,并且将安全管理体系框架应用于事故分析中,系统地审视危化品事故的安全管理体系原因。