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事故分析步骤展示(3)

来源:ISO9001认证 作者:ISO9001认证 发布时间:2022-05-25 查看次数:64

组织缺乏受限空间作业程序与“法律法规和其他要求”及“危险源辨识和对风险与机会评估”要素缺欠有关。在2008年,国家安监总局颁布了《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ 3028-2008),该标准对受限空间作业的程序做出明确规定。

由于组织没有对“法律法规和其他要求”要素进行策划,缺乏程序对行业标准进行收集,因此不知道需要对受限空间作业制定风险控制措施。

同时,由于组织没有对井下维修作业建立作业安全分析程序,导致其不了解作业中存在的风险,因而不能制定有效的作业程序。

如第2章和第3章所述,安全管理体系中的要素相互关联,因此,从上述体系要素的缺欠可以推断出组织对于“监测、测量、分析和绩效评价”、“管理评审”和“领导力和承诺”要素的策划存在不足。

首先,由于组织缺乏程序评审运行活动对于法律法规的符合性,所以组织没有及时收集和更新受限空间作业相关法律法规的需求,导致没有建立法律法规的收集和更新程序。

第二,以上体系要素的缺欠反映出组织缺乏程序确保最高管理者定期对现有安全管理体系的充分性、有效性进行审核。由于缺乏审核程序,导致组织无法了解是否已对工作场所的作业风险有效控制,组织运行活动是否满足法律法规的相关要求。

第三,事故发展过程中,最高管理者没有为安全管理体系运行提供所需的人力资源(即具有受限空间作业能力的维修人员),也没有对安全管理体系进行评审,确保其持续改进,说明其不了解自身对提高组织安全绩效所具有的责任,也没有通过实际行动展现对组织安全的领导。

因此可知组织缺乏对于“领导力和承诺”要素的策划,没有建立多种措施提高管理者对于领导力的理解,并且确保最高管理者对体系成功运行提供支持。

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