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事故分析步骤展示(1)

来源:ISO9001认证 作者:ISO9001认证 发布时间:2022-05-25 查看次数:79

(1)确定事故分析的组织范围

在本起事故中,涉及两个组织。分别是提供生产场地的康达公司,以及王某某和张某某经营的生产农药产品的组织。选取王某某和张某某经营的组织作为事故分析对象。

(2)建立事件序列图

在本事故中,按照时间序列可以将事故发生过程分解为两个事件,分别是:

事件1:维修人员进入操作井中进行维修。

事件2:在发现维修人员中毒后,管理人员指挥其他员工下井救援。

事件1与事件2按照时间顺序依次发生,最终造成4人死亡,2人受伤的较大事故。事件1、事件2与事故损失之间的关系如图4.2所示。

(3)对事件进行分析

按照图4.1的分析路径,对事件1进行分析。导致这一事件的不安全动作为维修人员未采取相应的安全措施进入操作井内。使用5-Whys法对导致这一不安全动作的原因进行分析,如图4.3所示。

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